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[ No.240 ] 第14回東日本ターナー講演会 投稿者: セイワ薬局 2013年04月16日 (火) 09時47分
平成24年4月13日、今年もアルカディア市ヶ谷(私学会館)で開催されました第14回ターナー講演会に参加してきました。
昨年まで関東甲信越ターナー講演会でしたが地域が広がって講演会名が変わりました。
演題と講演内容をメモ程度ですが。

「第8回国際ターナー・カンファレンスを終えて」
 大阪市立大学医学部 小児科 藤田敬之助先生
* ホルモン補充療法は12〜14歳で開始を考慮。
  6〜12ヶ月で増量を検討。プレマリンを0.1錠から開始し、2錠程度まで増量していくことが多い。貼付剤も1/8枚から開始。(来年はココがテーマのひとつに)

「ターナー症候群の成人身長」
 たなか成長クリニック 田中敏章先生
* TS女性は一般女性より20p低いが、GHによって7〜8p伸ばせる。
* 少量エストロゲンは骨成熟を促進しない。
* 自然思春期があると伸長しない。
* TSにおいて自然月経発来率はGH治療、GH投与量の有無にかかわらず15〜20%。
* 自然月経発来しても多くの症例でエストロゲン補充が必要になるので、正確な性腺機能評価は難しい。

「日本の成人ターナー女性の現状」
 羽二生クリニック 羽二生邦彦先生
* TS女性が考慮しなければならない疾患には以下のようなもの。BMI・肥満、DM、HT、脂質異常症、肝機能異常症、慢性甲状腺炎、骨粗鬆症など。
* 日本人のTS女性の染色体異常の特徴について。

パネルディスカッションは「本人への説明について、再び」というテーマでわかばの会大森知子さんのご発表。
* 告知という言葉は説明に置き換えて。
* 本人への説明はいつ行ったかという点についてのアンケート報告。
* 説明ポイントは、@低身長の治療のためのGH開始について、A月経、ホルモン補充について、B不妊についての3ポイント。
* 説明は、母親が一番多く、次いで医師、母親と医師など。
* 患者さん本人の多くは大きく(おとなにという意)なってみると、説明を受ける時期がもっと早ければよかったと考えておられる。
* 説明をした側(親)と説明を受けた側(患者本人)では、説明を受けたと認識した時期に差異があった。このことは、親が初めて本人に説明をしたと記憶している時期と、本人が説明を理解した時期とがずれている、本人が説明を理解するためには単回の説明では伝わらないため、複数回、本人が理解できるまで繰り返していくことが大事である。

本会は、医療従事者、患者さん、患者さんご家族を含めての講演会。医師も小児科だけでなく、産婦人科、整形外科、精神科等ターナー女性に関する診療科の医師も参加されます。
今回の講演会でも患者さんの意見を直接お伺いできましたが、ほんとうにこの講演会はほかにはない貴重な講演会だと感じました。
昨年の開催日の市ケ谷はお花見の人でいっぱいでしたが、今年は散ってしまっていました。
来年の開催日も4月第3土曜日のようなのでお花見は難しいです。
残念。

[ No.239 ] DPP4阻害薬@薬剤師会 投稿者: セイワ薬局 2013年04月11日 (木) 15時57分
平成25年4月10日、江戸川区薬剤師会研修会に参加。
江戸川病院内科部長伊藤裕之先生のご講演を拝聴してきました。
演題は「DPP4阻害薬を中心とした糖尿病治療薬の選択方法」

DPP4阻害薬が発売されて約3年。
前回伊藤先生のお話をうかがった時にはまだDPP4阻害薬が出ていませんでした。
DPP4阻害薬が加わったことで糖尿病の治療にがどのように変わってきたかを伊藤先生に聞いてみたかったので今回のご講演は本当に楽しみでした。
今回も箇条書きにはなりますが、ポイントを書いておきたいと思います。

* 非専門の医師が現在のDM治療ガイドラインにそって処方を選択していくには、どうしていいかわからないようなGLになっている?!
* HbA1cを下げるのは、SU>BG>TZDであることは間違いない。
* SUが使われる理由に、BSをよく下げる、安価、使い慣れなどがあるが、重篤な低血糖を生じることへの意識が不足している症例が多いのでは?
* 遷延性低血糖を起こすSUの使用は控えていくべき。
* SUによる低血糖はINSによる低血糖に比べ厄介。
* 遷延性低血糖は入院加療が原則。ブドウ糖の投与で改善が見られても、第二波、第三波と津波のように低血糖が起こりやすいため。
* 遷延性低血糖は腎機能の悪い方に起こりやすい。GFRが45とかになってくると、薬剤の蓄積も考慮していかなくてはいけない。DMの3割の方が腎機能の低下を認めるため注意が必要。
* ということは、T2DMの約3割の方がSU、BG、TZDが禁忌となり、INSの適応を検討する必要がある。
* キーワード→糖尿病腎症、顕性腎症、微量アルブミン尿。
* 経口血糖降下薬(OHA: oral hypoglycemic agent)に求められることは、@血糖値、HbA1cを下げる、A低血糖が生じにくい、B体重をふやさない、C動脈硬化を抑制できる、ということで、BGが条件的には適してくることになる。
* 単剤で始めるときにはメトホルミン、それでも改善が見られない場合にはDPP4阻害薬を併用するとよい。
* 太っていても、太っていなくても、メトホルミンの効果に変わりはない。
* BGの副作用の乳酸アシドーシスは致命的な副作用ではあるが、頻度も高くはない。
* 透析患者ではINSの排泄も遅れるためINS治療は減少し、DPP4阻害薬が有効となってくる。
* DPP4阻害薬は脱落者が少ないことも特徴、長所のひとつである。グリニドやαGIでは、アドヒアランスがあがらない。
* CGMを使用した持続血糖測定法。日内の血糖値変動をみることができる。夜間や無意識に起こっている低血糖は治療予後がわるいので、CGMで血糖値の状態を知ることはとても有意義である。
* HbA1cが低値を示して喜んでいるわけにはいかない。
* DMは罹病期間が長くなってくると病状も悪化してくるため、また、加齢とともに内因性のINSが減少するため、高齢者でもINS導入という選択をせざるを得ない場面が出てくる。

他にもたくさんのよいお話がありましたが、メモしきれませんでした。もう一度聞かせていただきたいご講演でした。

[ No.237 ] 耐性菌感染症時代の抗菌薬使用の常識と非常識 投稿者: セイワ薬局 2013年01月21日 (月) 16時30分
平成25年1月20日(日)、東京保険医協会で行われた講演会に参加してきました。
和歌山県立医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科教授、山中昇先生のご講演。
耐性菌感染症時代の抗菌薬使用の常識と非常識という演題で、下記の文章にはすべて間違いがある、正解は講演で解説するというもの。

1.中耳炎や鼻副鼻腔炎の米国診療ガイドラインは海外でも広く使用されているので、日本でも大いに利用すべきである。
2.急性中耳炎や急性鼻副鼻腔炎はウイルス感染なので、抗菌薬は使用すべきでない。
3.急性中耳炎は経過観察でそのほとんどが2〜3週間で治るので、鼓膜切開や抗菌薬治療は必要ない。
4.ペニシリン耐性肺炎球菌に対してペニシリン系抗菌薬は効果がない。
5.薬剤耐性菌は病原性が高い。
6.急性中耳炎に抗菌薬点耳薬は有効である。
7.耳漏や鼻汁からMRSAが検出されたので、バンコマイシンの点耳治療や静注治療を行う。
8.少量マクロライド治療中の急性増悪に対して、使用中のマクロライドを増量する。
9.肺炎球菌ワクチン(プレベナー)の普及により急性中耳炎は激減する。
10.ヒブ(Hib)ワクチンはインフルエンザ菌性中耳炎、副鼻腔炎を予防できる。
11.成人の急性鼻副鼻腔炎は40〜50才代がもっとも多く、耐性菌は少ない。
12.溶連菌性咽頭扁桃炎の治療後は必ず、尿検査をすべきである。
13.溶連菌迅速テストで陽性の急性扁桃炎に対しては、AMPCが第一選択である。
14.急性喉頭蓋炎の診断には、咽頭粘膜の発赤や浮腫がポイントとなる。
15.抗菌薬はほとんどが腎排泄性なので腎機能に注意する。
16.抗菌薬増量に伴う下痢には耐性乳酸菌製剤が有効である。

この講演は本当におもしろく、興味深かったです。
この場に書き留めたい講演のポイントがありすぎるので今回のメモはここまで。
追々何かの機会に書かせていただくことにしたいと思います。
講習会の資料はファイルしてあります。

[ No.236 ] イナビル講演会、開催。 投稿者: セイワ薬局 2013年01月21日 (月) 15時58分
平成25年1月20日(日)ハイアットリージェンシー東京で行われたイナビルの講演会に参加。
『2012/13シーズンで求められる薬剤選択』
河合内科院長河合直樹先生と川崎医科大学小児科中野貴司先生のご講演。

イナビルについて、
*1回で効くのか?
*小さい子供でも吸入できるのか?
*安全性に問題はないのか?
*何日間出席停止にすべきか?
*耐性化の心配はないのか?
*今シーズンの流行状況は?
その答えが、ここにあるという講演会。

*1回で効くのか?→他の抗インフルエンザ薬と比べても変わりはないという結論。1回の吸入が完結できる患者さんであればとても楽チンってことですね。
*小さい子供でも吸入できるのか?→吸って音の出る笛を使って音が出る子にはまず問題なく効果が期待できるとのこと。おおむね5歳以上という報告でした。吸入できるかできないか疑わしい時は音が出せる吸入力があるかどうかを確認すればOK。併せて、10歳以下の児での1キット吸入での治療で良いかどうかという点について。この問題については、治験段階で10歳以下の児に2キット吸入の試験を行ったが、1キットでの治療との有意差がなかったようで、10歳以下を1キットとしたようです。
*安全性に問題はないのか?→異常行動、幻覚、幻聴などの精神症状は他の抗インフルエンザ薬と比べても変わりはないという結論です。イナビルにおけるカテゴリーAに相当する副作用については特別な報告はないようですが、いずれにしても、前述の精神症状が現れるのは発症して2日間以内、10歳以上の男児に多いようです。また、授乳婦に関しての国内データをお示しいただきました。3名の授乳婦でのデータですが、いずれの授乳婦の母乳中にもイナビルは移行していなかったというデータでした。
*何日間出席停止にすべきか?→学校保健法の改正により、インフルエンザに罹患した時の出席停止期間が変更になりましたが、医師の間でも改正に関しては適切であると考えておられる先生方が多いようです。講習衛生、エチケット、児の体力等考慮すれば発症した後5日を経過し,かつ,解熱した後2日(幼児にあっては,3日)を経過するまでという今回の改正は妥当だと言えるのでしょう。
*耐性化の心配はないのか?→この点についても結論は問題ないということでした。化学構造式の上で、タミフルとラピアクタは同じ部分があり、交差耐性を生じているようです。A/H1N1pdm2009ではタミフルが耐性を獲得。イナビルとリレンザには耐性がないようです。A/H3N2に対してはどの抗インフルエンザ薬も現時点では大丈夫ということです。B型に関してはどの抗インフルエンザ薬も同様に効きが悪いようです。仕方ないのでしょうかね。
*今シーズンの流行状況は?→ちょっと聞きそびれてしまいました。A/H3N2の流行と考えてどの抗インフルエンザ薬でも有効かと思います。

講演をうかがった翌本日の午前中は多くのお子さんがインフルエンザに罹って来局されました。おそらここ1〜2週間が今シーズンのピークになりそうです。

[ No.235 ] 糖尿病治療の薬物療法@薬剤師会 投稿者: セイワ薬局 2012年12月08日 (土) 13時46分
平成24年12月7日
江戸川区薬剤師会研修会
今井橋のお近く、田村医院田村秀樹先生のご講演を拝聴してきました。
演題は「糖尿病治療における薬物療法について」

疫学から、今や予備軍を含めると6人に1人が糖尿病、年々エネルギーの摂取量は減りつつも、脂質摂取量の増加、自動車普及台数の増加に比例して患者数が伸びているようです。
糖尿病の診断がついた時にはすでにインスリンは半減しているとのこと、早期に治療を開始することの大切さをおっしゃっていました。

糖尿病治療の現状と課題
*糖尿病患者は経時的にインスリン分泌能が低下する。
*糖尿病発症時は、すでにインスリン分泌能が低下した状態である。
*早期からの積極的な治療は、糖尿病に関する合併症の進展を予防する。
*糖尿病治療は糖尿病を改善させるが、大部分の治療は長期的に良好な状態を維持するのは難しい。おそらくそれは、従来の治療ではインスリン分泌能を保持するのが難しいためと推測される。
*今後求められるのはインスリン分泌能を保持しつつ、低血糖を生じることなく良好なHbA1cを維持することである。食後血糖の管理も重要。

DPP-4阻害剤について、検討し明らかになったこと
*幅広い症例で糖尿病のコントロールを改善させる。(特にHbA1c 6〜9、BMI 25〜30の症例)
*もともとコントロールが良い症例(HbA1c 5.9以下)ではHbA1cは改善させない。
*体重を減少させる可能性がある。
*SU薬を減量・中止しDPP-4阻害剤を開始してもHbA1cに有意な変化は見られない。
*SU薬との相性が良い。一方BG薬(ジベトス)とはいまひとつ。
*SU・BG併用患者では反応が良い。
*薬物療法を受けたことがない症例は反応が良い。
*適正に使用すれば安全である。

ラストメッセージは
「知識に心が入って知恵となる 技術に心が入って技となる」

心のこもったご講演でした。

[ No.234 ] 尋常性痤瘡@薬剤師会 投稿者: セイワ薬局 2012年11月15日 (木) 07時33分
平成24年11月14日(水)
江戸川区薬剤師会研修会

浅草橋にある村田皮膚科医院村田隆幸先生のご講演を拝聴してきました。
演題は「尋常性痤瘡の患者指導と薬物療法について」

薬物療法はどの病状でもディフェリンゲルが柱。
治療が進んで寛解状態を保つためにもディフェリンゲルが有効。
「1,2,3メソッド」がディフェリンゲルのポイント。
1は1日1回ディフェリンゲルを塗る。
2は2週間以内の再診で経過確認。
3は3か月を目安に効果判定。
導入時の保湿剤併用は副作用によるドロップアウトを大きく抑制。
抗菌薬は内服外用共に炎症のある時に有効。
瘢痕を認めるような重症例にはトラニラストを用いることもあるが、効果はあまり期待できないとのこと。
重症例にはステロイドの局注。
ディフェリンゲルが発売されて4年、その後に出された治療ガイドラインをもう一度見直したいと思います。
アルゴリズムによると、嚢腫や硬結あるいは瘢痕になるとエビデンスの高い治療法がないため、早期の皮疹に対して十分な治療を行うことが重要です。

[ No.233 ] 第5回Tokyo BABY Meeting 投稿者: セイワ薬局 2012年10月26日 (金) 16時05分
第5回Tokyo BABY Meetingに参加させていただきました。
「私の吸入療法のコツ」というテーマで3講演。
東京臨海病院小児科横内裕佳子先生、森こどもクリニック森蘭子先生、なおやこどもクリニック坂口直哉先生の3名の先生のご講演でした。
ご講演のあと、せんぽ東京高輪病院小児科部長辻祐一郎先生の司会でパネルディスカション。

本会の慣例により、今回も臨床医が日常思う治療の疑問点、問題点を本音で話し合う場となりました。

今回も再確認しておきたい点をメモしておきたいと思います。

*吸入できるかできないかを一律に年齢等で判断していくことは難しい。
*MDI、DPIに息こらえ10秒!これって結構大変!むずかしい!実際には3〜5秒程度のようです。そういえば、イナビル吸入の時には1、2、3、4、5ってゆっくりカウントしていました。5秒程度です。
*BIS+βミックス吸入はあり!といった意見が多くなってきました。なんら問題はないようです。しかし、添付文書はあくまでも別吸入。メーカーもそもはゆずりません。
*今回もステップダウンはステロイド吸入を残すのか?ロイコトリエン内服を残すのか?がQ&Aに。鼻炎があればLTRAを残すという意見。内服は嫌だけど吸入だったら続けてもいいと思っている児もいる?前回同様中止してもさほど変わりはないようです。

今回のMeetingはたいへん多くの先生方が参加されました。医師だけでなく薬剤師を含めたコメディカルも多く参加していたようです。懇親会があればなおよかったかかなあと、欲張ったりします。

[ No.229 ] Conference on Total Management of GH Treatment 投稿者: セイワ薬局 2012年10月21日 (日) 14時22分
平成24年10月20日(土)
Conference on Total Management of GH Treatment に参加。

特別講演は2題。
東京女子医科大学日沼千尋先生で
「分かるようで分からない、プレパレーションのあれこれ」。
帝京平成大学児玉浩子先生で
「子どもの成長に大切な栄養・食の話」。

*成長の見方
 低身長とは・・・学童では年間の身長の伸びが4cm以下
*成長を左右するもの
 遺伝、ホルモン(成長ホルモン、甲状腺ホルモン、性ホルモン)、運動、睡眠、薬、精神、食生活。特に食生活は大切!
*身長発育に関わる成長因子 (ICPモデル)
 乳児期〜3歳(I)  栄養、甲状腺ホルモン
 9か月〜前思春期(C) 成長ホルモン、甲状腺ホルモン
 思春期〜成人(P) 性ホルモン
*成長ホルモン
 肝臓でのソマトメジン(IGF1)産生を促進し、骨の成長を促す。鉄、亜鉛の欠乏で低下。
*甲状腺ホルモン
 骨に働きかけて骨の成長を促す。ヨウ素過不足で低下、セレン欠乏で低下?
*性ホルモン
 骨に働きかけて骨の成長・成熟を促す。思春期の背の伸びにスパートをかける。亜鉛欠乏で低下。
*鉄が欠乏すると・・・
 貧血、集中力の低下、思考力の低下、疲れやすい、抵抗力がなくなる、さじ状爪、動悸、息切れ、成長が遅れる。
*亜鉛が欠乏すると・・・
 皮膚炎、低身長、性腺機能不全、脱毛、食欲低下、味覚異常、貧血、免疫機能低下。
*以外に多い亜鉛欠乏による低身長
 原因不明低身長小児の60%が亜鉛欠乏だったという報告も。
*キレートをもつ薬剤は、長期の服用で亜鉛欠乏の危険がある。
 カプトリル、フロセミド、リンコマイシン、クラリスロマイシン、エタンブトール、イソニアジド、ニフェジピン、ジピリダモール、プラバスタチン、シンバスタチン、イプリフラボン、アスピリン、ダナゾール、グリクラシド、アロプリノール、チオブロニン、D-ペニシラミン、チアマゾール、レボドパ。
*ヨウ素が過不足すると・・・
 活動性低下、知能障害、便秘、心機能低下、低身長、寒がり。
*ヨウ素の摂りすぎに注意
 昆布茶、昆布だし、インスタントうどん、めんつゆにはかなりのヨウ素が含まれている。成人摂取基準150μg、上限量3mg。昆布茶には上限同等量が。
*カルシウムが欠乏すると・・・
 イライラする、だるい、くる病、骨粗鬆症、あごの骨の発育不全、骨折を起こしやすい、手足のしびれ、不整脈、動脈硬化、高血圧。
*骨を丈夫にするために・・・
 骨を鉄筋コンクリートに置き換えると、鉄筋にあたるのがタンパク質(骨基質)、コンクリートのように骨基質についているのがカルシウム(骨塩)。
*急激に背が伸びるとき、骨の密度が低下して骨折しやすい状態になる。13歳がピーク。
*成長に大切な食生活
 よく噛む、少食への対応、偏食への対応、朝食欠食しない。
*寝る子は、やっぱり育つ!

とても興味深いお話でした。
GH治療にプラスして服薬指導に役立てられると思います。

[ No.228 ] 第2回 双極性障害 Live Seminar 2012 投稿者: セイワ薬局 2012年10月02日 (火) 08時41分
平成24年10月1日
東京厚生年金病院大坪天平先生のご講演。
テーマは、双極性障害治療のゴールを考える。

Take Home Messageとして・・・

@ 双極性障害は再発率が高く、再発を繰り返すことで予後不良となる。
  したがって、正しい診断を行い、長期にわたって病相の再発を予防して患者さんが通常の生活を送ることができるようにするための治療が必要である。
A LTGは、Liと同様の再発予防効果を示し、特にうつ病相の予防効果に優れるというユニークな特徴を持つ。
B LTGは、気分不安定タイプ・うつ病相を主とするタイプの病相再発時に使用開始を検討すべきである。
  また、開始時は正しい服薬を促すための患者教育が重要である。

・・・いただきました。

双極性障害に対するLTGの使われ方が理解できました。
3月28日の第1回のメモも参考に。

[ No.227 ] 薬剤師のためのベッドサイドティーチング2012 A 投稿者: セイワ薬局 2012年09月13日 (木) 07時19分
平成24年9月12(水)、薬剤師のためのベッドサイドティーチング2012に参加してきました。

第1回から第5回までのシリーズで、今回が2回目。
今回のテーマは「感染症治療編」。
国立国際医療研究センター病院国際感染症センター長の大曲貴夫先生のご講演でした。
演題は「感染症治療のロジック」 ロジックとは、論理や筋道といった意味合い。

感染症治療には以下に掲げるロジックが必要
■患者背景を理解
■どの臓器の問題か?
■原因となる微生物は?
■抗菌薬の選択
■適切な経過観察

☆蜂窩織炎cellulitisは傷口の有無で起因菌の想定が異なる。あり→S.aureus なし→A群β溶連菌。
☆肺炎の重症度を考えるとき、WBCやCRPの数値だけで判断しない。肺炎の重症度を考えるには‘CURB65’を検討する。‘CURB65’にはWBCもCRPも評価されていない。スコアによって死亡率まで判明してしまう‘怖い’スコア。
(そういえば、小児の場合WBCは重症感染で低値を示す、特に新生児で、CRPは炎症のマーカーであり、感染のマーカーではない、と学んだことが・・・。)
C:Confusion 意識障害・見当識障害
U:Urea BUN 21mg/dl以上 正常値7〜18
R:Respiratory rate 呼吸数 ≧30毎分
B:Blood pressure 収縮期圧<90mmHgもしくは拡張期圧≦60mgHg
Age ≧65歳
☆Empiric Therapy 初期治療 Definitive Therapy 最適治療
☆グラム染色によって顕微鏡下でグラム陽性、陰性、球菌、桿菌を確認すれば、培養による菌同定より迅速に起因菌を想定した治療が開始できる。
☆培養結果に隠れた落とし穴。培養結果が1種の菌でも、G染色で確認されている菌が培養されないことも。嫌気性菌などは、培養の方法で同定されないこともある。
☆抗菌薬の選択は、ファーストチョイスの薬剤に感受性があれば、ほかの薬剤のMICが数値的に成績がよくても、ファーストチョイスに推奨されているものを選択すべき。
☆適切な経過観察を行うための知識としての一例→@急性単純性腎盂腎炎は解熱までに平均34時間がかかる。A小児の血行性骨髄炎の経過中はCRPが血沈より早く低下する。
☆再発しにくい感染症 急性咽頭炎、肺炎、皮膚軟部組織感染、他多くの感染症
☆再発しやすい感染 心内膜炎、膿瘍、骨髄炎、前立腺炎
☆抗菌薬治療のゴールは2種類ある。ひとつは患者さんの状態が落ち着くというゴール。もうひとつは再発・合併症を防ぐというゴール。





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