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[ No.267 ]
第７０回日本アレルギー学会学術大会参加報告
投稿者： 亀田 まき
2021年10月18日 (月) 09時47分 |
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日時：
２０２１年１０月９日（土）１０日（日）
場所：
パシフィコ横浜ノース
内容：
10月9日
【アレルギー性鼻炎と腸内細菌叢の関連：感作と発症に及ぼす影響
弘前大学 松原 篤先生】
ヒトの腸管の中では、約１００兆個もの細菌が存在し、腸内細菌叢（GM）を形成している。近年、この菌種の同定の手法が進化し、GMの研究が飛躍的に進化したことにより、様々な疾患にGMの多様性が低下することによる、GMの乱れが重要であると考えられている。
弘前大学では、岩木健康増進プロジェクトという一般地域住民を対象として大規模で多角的な健康調査・推進活動を行っている。この中の検討で、Lactobacillales目（乳酸菌を主とした菌を含む）とBifidobacteriales目（ビフィズス菌を主とした菌を含む）の共生が吸入性抗原感作率を抑制していることがわかっている。一方で、腸内で優勢菌の一つであるBacteroidales目は、感作率を亢進させているかもしれない。アトピー性皮膚炎では、Bifidobacteriales目が皮膚炎の重症度と負の相関があることがわかっているが、このBifidobacteriales目の減少を埋めるように増加しているのがBacteroidales目であることがある。Ig Aの産生誘導に関わっているとの報告もあるが、いまだ解明されてはいない。
また、抗原感作群と非感作群で、GMの多様性を比較したところ、感作群では腸内細菌叢におけるα多様性（個体内での均等性）が低下していたが、症状の有無については有意差がつかなかった。
まとめ：腸内細菌叢（GM）の多様性（diversity）が落ちると吸入性感作抗原に感作しやすくなる。一方で、発症に関してはまだわからない。今後のさらなる研究が待たれる。
考察：外からとったプロバイオティクスは腸内に定着しないので摂り続けないといけないと考えられているが、腸内に定着しなくてもTLR2にうまく作用し、Th1活性を賦活することができれば、アトピー患者をはじめとするアレルギー疾患患者の偏ったTh1/Th2バランスを是正できるかもしれないという点について、さらなる研究に期待したい。
【ミニシンポジウム アトピー性皮膚炎の治療・予防・合併症】
小児アトピー性皮膚炎を対象としたデルゴシチニブ軟膏の国内第三相試験
軽症から重症の小児A D患者（２～１５歳）を対象。いずれの部位においても皮疹改善効果が見られ、また５６週を通して良好な忍容性が確認された。
アトピー性患者における下記の石鹸洗浄についての評価者ブラインド左右ランダム化非劣性試験
四肢への定期ステロイド塗布回数が週２回以下で湿疹の状態が良好な小児A D患者を対象。
夏季のA Dの寛解維持に関しても、湯洗いは石鹸洗浄に対して非劣性であった。また、石鹸をしっかりすすげば、石鹸の種類ではあまり差はない。ただし、急性期の患者に対しては、異なる結果が得られることが予想される。
アトピー緑内障に対して緑内障手術を施行した症例の検討
重症アトピー性皮膚炎を伴う緑内障のうち、明らかなステロイド緑内障を除いた緑内障がアトピー緑内障。著名な高眼圧と視野欠損を伴う重症例が多い。観血的手術を要した重症アトピー緑内障例には青壮年期男性が多い。薬物療法から始めるが、皮膚科治療も並行して行うことが重要。重症例ではステロイド忌避症例が多い。４４症例のうち、３例３眼において、観血的手術にも関わらず光覚を喪失した。このように、アトピー緑内障は生活の質に大きな影響を与える病態であると考えられる。
【アトピー性皮膚炎治療最前線 ２０２１】
１．アレルギー疾患としてアトピー性皮膚炎患者さんを中心に据えた医療連携について
～新規治療薬の考察を添えて
藤田医科大学ばんたね病院総合アレルギー科 矢上 晶子先生
アトピー性皮膚炎へのアプローチとしては、外用薬によるプロアクティブ療法、悪化因子を回避する生活指導などが確立され、治療水準は向上してきている。それでも、全身の重篤が皮疹や、強い痒みが長期的に続く症例もあり、１０～２０歳代での治療中断、ステロイド忌避に伴う不適切治療に対し、フォローしていくことが必須である。
アトピーの治療において、皮膚科（アレルギー科）、小児科、呼吸器科、眼科、耳鼻科等との多科連携も重要である。アレルギーマーチの根本には子供の頃のアトピー性皮膚炎があると考えられ、まずは小児科との連携が大切であると考え、皮膚科から小児科へアドバイスをしていきたい。
顔面湿疹を有するAD患者においては、顔面周囲を擦ったり叩いたりしてしまうことによって、視力低下や時に失明してしまう症例を経験した。顔に皮疹がなかったとしても、視力低下をきたしているケースもあり、１０歳代には眼科にてスクリーニング検査を勧奨することが必要と考える。目の周りの皮疹に対しては、「丁寧に洗う」「外用薬を綿棒で塗る」という対応でも改善が見られることを周知したい。
外用治療でうまくいかない中等症以上の患者に対しては患者のQOLを考慮し、全身療法を検討する。経口ステロイド、シクロスポリン、オルミエント、生物学的製剤などの選択肢があるが、新治療であるオルミエントは1日、２日で痒みが治ると言われており、コントロール不良患者をプロアクティブ療法につなぐために有効と考える。
⒉．アトピー性皮膚炎の病態に根ざしたJAK阻害剤の使い方
近畿大学 大塚 篤司先生
アトピー性皮膚炎の患者は全国に５１万人～１００万人くらい存在するとも言われている。アトピーに類似した疾患もあり、除外診断も重要。少しでもおかしいと思ったら生検も考慮する。
新しい治療法は色々出てきているが、基本はステロイドを使った外用療法であり、FTUをもとにしっかりと外用薬を塗布すること、プロアクティブ療法に持っていくことが最重要である。
アトピーには内因性・外因性もアトピーがある。外因性はバリア機能が問題であるが、内因性はバリア機能は正常だが、金属アレルギー（Ni,Co,Cr,Mn,Zn,Cu）がある。なかなか改善してこないケースでは、内因性のケースが考えられ、金属パッチテストで陽性であれば、以下を試してみる。
・コーヒー、ココア、紅茶を控える
・チョコレートを食べない
・香辛料を控える
・豆類、オートミール、玄米食を取りすぎない
１～２週間やめてみて、皮膚の状態がどうなるのかを観察し、QOLを保ちながら無理の無い範囲での制限を考える。
味覚性の発汗というのもある。カプサイシン性発汗とは区別される。甘みや酸味で顔面正中部に発汗するもの。汗に金属を含んでいることがあり、辛いものを食べると痒くなるというのは、コリン性蕁麻疹の他に金属アレルギーが考えられる。
JAK/STATシグナル伝達経路はアトピー性皮膚炎の病態形成に関わる様々なサイトカインのシグナル伝達において重要な役割を担う。JAK阻害剤を使用すると広くサイトカインを抑制する。
日本人と欧米人ではサイトカインに差がある。アジア人のアトピーは、Th2だけでなく、Th１７、Th２２も関与している。
Th2→IL4,IL5,IL15…痒み、皮膚バリア、アレルギー症状に関与
Th１７→IL17…好中球の誘導、抗菌ペプチドに関与
Th22→IL22…表皮肥厚に関与 アトピー中等症以上で増加
Th１→IFN-γ…マクロファージを活性化
末梢神経は１１種類に分けられ、有髄神経と無髄神経がある。NP1~NP3が痒みに関与。
アロネーシス（少しの刺激で痒みを感じる症状）やハイパーネーシス（ヒスタミンなどの痒み刺激がより強い痒みを生じさせる症状）にもTh２サイトカインが関与しているかもしれない。
大気汚染も痒みを誘導しているかもしれない。（TRAPV１が関与？）
JAK阻害剤のオルミエントに関しては、多くの試験が走っている。痒みを抑える効果が強い。
オルミエントで注意すべき副作用として、帯状疱疹とヘルペスにとくに注意が必要。２０２１年９月に米国FDAからJAK阻害剤に対する警告が発出され、日本でも結核、βグルカン、肝機能、白血球などのモニタリングが必要となっている。
抗体製剤に関しては、薬をいったん中止した後再開すると有効性が下がる可能性があるが、JAK阻害剤は問題がなさそうなので、悪化時に使用し、よくなったら中止、また悪くなったら再開、という使い方が可能である。皮疹や痒みのコントロール不良の患者に、成功体験を積ませ治療意欲を回復させるためのフットインザドアとしての使い方も可能だろう。
まとめと考察：JAK阻害剤等、痒みを短期で顕著に抑える新しい治療法も出てきているが、最終目標はプロアクティブ療法に持っていくことであり、そのための架け橋として、全身療法を考慮する。
プロアクティブ療法の認知度はまだ低く、FTUに基づく外用治療の徹底や、スキンケアの指導などは薬局でも指導できることであり、今後の指導にも生かしていきたい。
また、アトピーが原因で失明してしまう症例を知り、目の周りのケアの方法の指導、そして状況に応じ薬局でも眼科への受診を推奨することが必要と考えた。
１０月１０日
【食物アレルギーの診療の現状と将来の展望
国立病院機構相模原病院臨床研究センター 海老澤 元宏先生】
「食物アレルギー診療ガイドライン２０２１」は２０２１年１１月に日本小児アレルギー学会より発刊予定。「食物アレルギー診療の手引き２０２０」と「食物経口負荷試験の手引き２０２０」はダウンロードできる。
消化管アレルギー
新生児乳児食物蛋白誘発胃腸症と呼ばれる、卵黄により嘔吐するsolid-FPIESの報告が増えている。必ずしも「アレルギー」として認定されているわけでは無いが、抗原特異性もあり、小児科医からみてアレルギーと考えている。
成人の食物アレルギー
＊PFAS(pollen-food allergy syndrome,元々花粉症の人がのちにその花粉のアレルギーと交差反応する生の果物や野菜を摂取したときに口や喉の粘膜で起きるアレルギー症状)。カバノキ科（シラカンバ、ハンノキ）花粉とバラ科果物（りんご、さくらんぼ、桃）が多い。
＊ラテックス-フルーツ症候群
＊手湿疹を介して感作する、職業性食物アレルギー
＊化粧品に関連した食物アレルギー
＊遅発性IgE依存性食物アレルギー
納豆アレルギー（PGAアレルギー、マリンスポーツ愛好家におおい。納豆の粘り気成分がクラゲの触手成分に交差抗原性あり。クラゲに刺されたこととの関連性が報告されている）
α-Galアレルギー（マダニで感作。Red Meatにアレルギー反応）
＊その他の獣肉アレルギー
木の実のアレルギーの増加（モニタリング調査の解析）
２００５年からモニタリング調査を行なっている。２０１４年までは平坦なのだが、そこから急激に増加をしている。
２０２０年（n=6080）を解析すると、どの年代においても木の実類が急増している。その中でも、くるみ、カシューナッツが増加しており、ピーナッツを追い抜いている。低年齢での増加が著しい。
これらのナッツの輸入量が増え、国内消費量が増加していることが背景にありそうだ。現在これらを特定原材料表示に入れるための作業を行なっている。
牛乳アレルギーの発症リスク
生後３日以内に人工乳が入った児は、全てのアレルギーリスクが上がる。
粉ミルクを追加すると、２歳時の乳アレルギー以外の小麦アレルギーなどのリスクも上がる。
できれば母乳、そこに追加するとすれば、糖水またはアミノ酸乳かであるが、これはこれから研究が必要。
一方で、生後１ヶ月から３ヶ月に粉ミルクが１０ml以上毎日入っていた方が、乳アレルギーのリスクが減る。生まれた直後に人工乳を入れたら、パッとやめずに継続した方がいいかもしれない。これもさらに研究が必要。
日常摂取量を目標とするOIT(経口免疫療法)の５年経過（２０１７年の報告）
鶏卵、小麦、ピーナッツに比較して、乳は成績が悪い。ピーナッツは比較的有効なのだが、途中中断してしまうケースが多く、再度悪化してしまう方がいる。
SU(Sustained unresponsiveness;持続的な不応答性)達成しても、症状が出ることが結構ある。摂取後の運動をきっかけとすることが多く、５時間目の体育などで症状が出たりすることがあるので、フォローアップがやめられない。
少量を目標量とするOIT
こちらの方がかなり継続できるが、やはり乳は成績が悪い。
最重症の人は、数年やってもそんなに良くならないこともある。簡単に寛解にまで進めるのは難しいと念頭に置くこと。少量でゆっくり行うのがベスト。
アメリカではオマリズマブを併用している
OIT中の重篤度は下げるが、最終的な有効性は変わらないようだ。
デュプリマブをFA単独の低年齢児に使用する？など、今後５～１０年でバイオ製剤がFA治療に使用されることになるかもしれない。
アナフィラキシーの診断基準
アドレナリンの使用を躊躇わないようにするために、診断基準を変えようとしている
イントラネーザルも開発中
まとめと考察：この２０年で食物アレルギーの進歩が著しかったことを知った。日本人の食生活の変化も同じく著しい。薬局で直接食物アレルギーの治療に関わることはないが、その進歩については勉強しながら、予防策としてのスキンケア指導やエピペンの指導等に取り組んでいきたい。
【小児気道アレルギー診療のUp to date 獨協医科大学 吉原 重美先生】
モンゴルでの小児に対する報告
重症の下気道炎があると、６歳児の喘息発症リスクが高い。ウィルス感染が重要なのではないか？
実際の臨床にて
パリビズマブ投与群と被投与群で反復性喘鳴・喘息発症リスクを検討。
→投与群にて３歳までの反復性喘鳴の発症を低下させる。
乳幼児喘息の定義
５歳以下の喘息の診断は難しいが、
＊３エピソード以上の反復性喘鳴
＊β刺激薬吸入で改善する
＊努力性呼吸やSpO2の低下など
を参考に診断的治療を行う。
反復性喘鳴に対し、暫定的に乳幼児喘息の診断後、長期管理薬を１ヶ月ほど使用してみる。非IgE関連喘息も考慮する。
肺音解析の重要性
低年齢児に対し、β刺激薬前後での肺音パラメーターを比較し、高音域が改善した群を喘息と診断することが出来るかもしれない。
今後肺音解析で低年齢児の喘息の早期発見、介入が出来るようになってくるかもしれない。
治療に関して
気管収縮を起こすとリモデリングを起こす。ICSだけでなく、拡張剤も入れた方が良い、つまり配合剤が有効であると考えられる。現状、５歳未満にICS/LABAは保険適用ではない。北欧では使用されている。乳幼児に対するICS/LABAも検討して行った方がいいかもしれない。
ICSの長期定期吸入で成人身長が１.２cm低くなったという報告がある。これはICSを使うな、という意味ではなく、必要最小限の治療をするのがいいということ。コントロール不良の場合には、ICSとLABAの併用を考慮する。
学童以降に喘息に移行する可能性について
リスク因子となるのは
＊家族歴
＊アトピー、アレルギー性鼻炎の合併
＊食物・吸入アレルゲンへの早期感作
乳幼児のときの長期的管理が大事。
重症早期から生物学的製剤の投与開始が必要かも？
ダニSLITに関して、喘息には適応がないが、低年齢からのダニSLITで喘息のコントロールも良好になる例も。今後、ダニ感作されている喘息患者には免疫療法を標準治療として提案される。
COVID19について
COVID１９感染で通常の喘息が悪化することはない。
上気道、下気道感染とも、パンデミック後の方が少ない。
自宅で過ごすことが増えたので
＊外でのアレルゲン、ウィルス感染を回避
＊大気汚染が改善
＊長期管理薬の遵守ができた
＊ACEの発現が少ない
その結果喘息のコントロールも良好になった。特に小児の喘息に対してはCOVID19は保護的に働いている
【スギ花粉症とダニアレルギー性鼻炎に対する舌下免疫療法】
ダニ舌下免疫療法の気道炎症に及ぼす影響 国際医療福祉大学 星野誠先生
ダニ感作のあるアレルギー性鼻炎合併の喘息患者について、SLIT併用による呼吸機能、気道炎症と気道リモデリングに対する影響について検討を行なったところ、炎症のみならず、リモデリングの改善も認めた。一方で、長期間治療を行なっても効果が認められない患者が存在する、治療開始前あるいは治療開始早期にその効果を予測できるバイオマーカーの確立が望まれている。
ダニSLI Tについて検討した結果、気道閉塞を改善させる予測因子として、FeNOとペリオスチンが期待された。
スギ・ダニ舌下免疫療法の治療成績と併用療法の検討 ながくら耳鼻咽喉科 永倉 仁史先生
５歳以下でも副作用は増加しない。
シダキュアについては、全例で抗ヒ剤前投与を行うと、副作用が出たとしても２ヶ月くらいでほぼ７割が消失する。２０００で翌シーズンまでいき、その後５０００に移行したケースも経験している。（この際、レセプトにコメントを入れないと返戻になった場合がある）ヒノキ（特に目の症状）には効きにくい。（でも効いてる！）実際に、ヒノキのIgEが下がっていることも確認されている。
年数が長くなるほど症状は改善する。
ミティキュアは抗ヒ剤前投与を行なっていない。副作用率は７割以上だが、２ヶ月でそのうちの７割が消失する。９割以上が効果ありと回答、最初の年から効いて、持続している印象。３３００を２ヶ月使って、１００００へ移行したケースを経験している。
どちらも、あまり効果を感じない場合があるが、鼻過敏症だと効きにくいようだ。
スギ・ダニ併用の症例も増加した。
副作用が落ち着いてからであれば、１分後の併用でどちらが先でも有害事象に差はなかった
海外では、様々な抗原を個々に合わせて混合したSCIT抗原液が存在する。
ミティキュア、シダキュア混合時の安定性を調べた論文で、唾液中で１０分間混合放置しても、スギ・ダニ共に抗原性が低下しなかった。今後は同時投与も可能と考えている。
日本では、スギ・ダニの重複感作が多いので、この二つの主要抗原に対してのエビデンスは日本で積んでいくべき。
SLITの効果持続についてはこれから検討していく。新規抗原によるアレルギー発症抑制や、アレルギーマーチの阻止ができるか等、これからエビデンスを積んでいく必要がある。
まとめと考察
シダキュア、ミティキュア共に、副作用への対応は早めに行うことが大切である。治療は長期に渡るため、治療開始を早期に行なうことが大切であると考える。この治療が様々なアレルギー患者の増加を防げると信じたい。
以上
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